Выдан Троицким Окружным военкоматом от 17.06.1924 г. В этот период (1923–1934) территория Челябинской области входила в состав крупной Уральской области с центром в Свердловске.
Передан в дар Свердловскому областному музею истории медицины от владельца в 1984 году.